聊城乡村振兴简报

第13期

聊城市乡村振兴局2022年8月8日

冠县落实落细医保帮扶政策

巩固拓展脱贫攻坚成果

为更好发挥医疗保障在乡村振兴中的“助燃剂”作用，冠县创新思路，以加强群众医药费用监测为切入点，建立起参保群众自付医疗费用“蓝黄红”三级预警机制，进一步强化政策落实，提升服务效能，持续巩固拓展脱贫攻坚成果。

一、选准切入点，做好防止因病返贫致贫“哨兵”。冠县以加强医药费用精准监测为切入点， 以“关口前移、主动监测、当好哨兵、精准预警”为目标，建立和完善防止返贫致贫预警机制和部门联动机制。一是建立全民医药费用监测预警机制。研究制定了《防止返贫致贫“蓝黄红”预警机制实施方案》，建立了防止返贫致贫“蓝黄红”预警机制，对政策规定的帮扶对象，每周筛选两次，对普通参保群众，每两周筛选1次，对自付医药费用超过3万元困难人员和自付超过10万元的普通群众，建立防止返贫致贫动态监测“蓝黄红”码预警台账，其中自付医药费用3万元到10万元的，标记成蓝码；每月向县乡村振兴部门及辖区乡镇（街道）反馈信息，自付10万元到30万元的，标记成黄码；每两周一反馈，自付超过30万元的，标记成红码，随时进行反馈，为党委政府及时决策提供有效依据。二是建立部门、县乡联动机制。为确保监测结果及时发挥作用，冠县医保部门与乡村振兴、民政、残联等部门建立了联席会议制度，各部门明确了专职联络员。同时，建立了县、乡联动机制，各乡镇（街道）明确了专门负责人员，确保医保监测结果第一时间上报乡镇（街道）乡村振兴办公室，为防止返贫致贫的早发现、早跟踪、早干预奠定了基础。三是建立分类监测机制。对政策规定的帮扶对象，实行“蓝黄红”监测预警机制，对普通群众则减少了“蓝色预警”环节，直接采用“黄红”预警机制，精准筛查致贫返贫风险对象，有效发挥防返贫致贫的“哨兵”作用。截至目前，冠县共筛查出自付费用3－10万元的困难人员20人，全部建立了蓝码台账，未发现黄码、红码人员；在普通人群中，共筛查出预警对象1146人，其中，黄码37人，红码3人，及时向相关部门和辖区乡镇（街道）党委政府进行了反馈。目前，红码人员已全部纳入乡村振兴部门重点监测范围。

二、锚定落脚点，充分发挥医疗保障兜底作用。一是优化调整脱贫人口医疗救助资助参保政策。根据脱贫人口实际困难，统筹完善居民医保分类资助参保政策，合理把握调整节奏、力度、时限。对特困人员给予全额资助，对低保对象、低保边缘家庭成员、脱贫不稳定户等七类人员给予定额资助。2022年度资助纳入帮扶范围的困难人员参保支出资金近200万元。同时，加强对“未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口”的参保情况监测，对筛查出的112名疑似未参保人员，会同乡镇（街道）上门宣传医保政策，千方百计动员他们参加居民医疗保险，实现了应保尽保，守好了防止因病致贫、因病返贫的第一道关口。二是保持医保报销待遇政策总体稳定。对政策规定的困难群众，继续实行大病报销起付线减半、分段提高报销比例的倾斜政策，即起付线由11000元降到5500元，5500元以上（含）部分，提高个人负担的合规医疗费用的分段补偿比例，最高段补偿比例达到85%，并取消八类人员大病保险封顶线；进一步优化特药使用政策，困难群众使用大病保险特药起付线由20000元调整为不设起付线，报销比例为60%，按规定落实医疗救助和再救助政策。对八类人员中的特困人员、低保对象和返贫致贫人口，不设起付线，经基本医保、大病保险报销后的个人自付合规医疗给予70%的救助，年度救助限额1.5万元，对经过上述报销后负担仍然较重的、超过5000元的部分按70%给予再救助，年度再救助限额1.5万元，将脱贫攻坚过渡期内的低保边缘家庭成员及防返贫监测帮扶对象等人员，全部纳入了医疗救助和再救助范围。三是全面加强健康指导。与乡镇定点医疗机构的公共卫生队伍相结合，入户宣传医保政策和药品集中采购情况，了解帮扶对象健康状况，以及门诊慢性病、“两病”办理情况，引导帮扶对象先行使用国家和省集中带量采购的药品，在一定程度上保证了医保基金的合理使用。

三、抓住着力点，在乡村振兴中彰显医保服务效能。一是开展医药费用上门监测服务。在开展医药费用网络监测的同时，与各乡镇定点医疗机构密切合作，依托全县1067名家庭签约医生，建立贫困人口医疗费用监测队伍，按照《防止返贫致贫“蓝黄红”预警机制实施方案》，随时掌握辖区人口医疗费用支出情况，建立因病返贫致贫预警台账。凡纳入预警范围的家庭，家庭签约医生及时入户走访，详细了解患者病情、用药情况、治疗情况、家庭经济状况等，并通过县医保部门和村委会逐级上报，为地方党委政府决策提供依据。二是开展门诊慢性病、“两病”上门鉴定服务。组织相关工作人员和专家，对县域内住院就医的参保群众，全部使用医院电子病历进行门诊慢性病鉴定。对市外就医没有电子病历，且疑似患有门诊慢性病、“两病”的孤寡老人和行动不便的失能半失能老人，开展了上门服务。对通过鉴定的患者，现场办理门诊慢性病医疗证。今年以来，共开展上门服务32次，鉴定门诊慢性病23人，“两病”9人。三是开展为失能半失能老人上门送药服务。成立工作专班，联合定点医药机构，组建“暖心医保”服务队，通过视频问诊、服务队主动沟通、患者电话预约或网上预约等方式，为孤寡老人和行动不便的失能半失能老人开展送药上门服务。今年以来，共开展送药上门服务282人次，有效提升了群众的幸福感、获得感。

四是探索实施“零材料”医保经办服务。推进单位之间的信息共享，凡是医保网络能够查询到的资料，不再向参保对象索取。如在县域内定点医疗机构住院的参保群众的门诊慢性病办理，委托门诊慢性病评审专家，直接在医院his系统中调取电子病历进行评审；对辖区外就医的困难人员医疗救助和再救助资金结算拨付，他们充分利用线上资料，病人只需提供银行卡复印件，实现了“零材料”办理。截至目前，共有18项医保业务实现了“零材料”办理。

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今年以来，临清市聚焦医疗保障问题，健全多层次医疗保障体系，提升医疗保障和健康管理服务水平，落实“四精准”举措，切实减轻困难群众就医负担，推动医疗保障事业可持续、高质量发展，不断巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果。

一是医保帮扶对象管理精准。按照“精准、规范、翔实、有效”的要求，精准比对民政部门提供的低收入人口和乡村振兴部门提供的防止返贫监测帮扶对象和返贫致贫人口，对特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、脱贫不稳定户等八类人员的参保数据进行精准核实，摸清底数，确保实现不漏一户、不落一人。对合理性原因未参保的人员，建立管理台账详细登记相关情况，收集证明材料装档，做到“不在系统里，就在台账中，确保医保帮扶对象参保管理达100%”。截至目前，全市城乡居民基本医疗保险参保64.05万人，其中医保帮扶对象2.61万人，全部实现应保尽保。

二是参保资助政策落实精准。充分发挥财政、乡村振兴、民政、医保等部门联合机制，全面落实财政补助政策，分类优化资助困难群众参保政策。2022年帮扶对象缴费根据聊医保发[2021]51号文相关规定，政府资助人员实行按档次缴费。结合我市实际，对特困人员参保给予全额补贴（280元或320元），对低保对象、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象等易返贫致贫人口给予每人每年100元定额补贴。集中缴费期后，每月适时调整新增的动态调整人口参保补贴及时申请。截至目前，全市共发放资助参保资金316.47万元，实现政府资助参保全覆盖。

三是医保待遇政策实施精准。根据国家、省、市相关文件精神，全面落实“基本医疗、大病保险、医疗救助”政策，严格执行医疗保障待遇标准。实现了帮扶对象县域内定点医疗机构住院“先诊疗后付费”、“一单清”、“即时结算”和“三重医疗保障”全覆盖。落实大病保险倾斜待遇，对特困人员、低保对象和返贫致贫人口，大病保险起付线比我市普通居民降低50%，分段报销比例各提高至5个百分点，取消年度最高支付金额。帮扶对象全部纳入医疗救助托底保障范围，对特困人员，经基本医保、大病保险报销后，个人负担的政策范围内住院、门诊慢性病费用，不设起付线，救助比例为70%，每人每年最高救助1.5万元。对医疗救助对象一个年度内发生的政策范围内住院医疗费用，经各项医疗保障后，个人承担政策范围内费用超过5000元以上部分，由医疗救助金进行再救助，救助比例为70%，每人每年最高救助1.5万元。截至目前，全市医保帮扶对象享受大病保险3985人次，基本医疗保险报销840.23万元，大病保险报销225.92万元，医疗救助141.61万元，实现应报尽报。

    四是慢特病待遇保障精准。继续落实政策规定帮扶对象门诊慢特病年度医疗救助限额与住院医疗救助限额合并计算政策，切实减轻医疗费用负担。坚持对帮扶对象的慢性病筛查和跟踪管理，对新发病和病情不断发展、逐步达到鉴定标准的，及时进行受理鉴定。继续推行“不见面办”“主动办”“帮办”“代办”等服务方式，缩短鉴定时限，符合鉴定标准的，由聊城市第二人民医院或临清市人民医院填写慢性病病历本，对不符合评审条件的及时进行告知，由各镇街帮扶责任人做好具体原因的解释工作，未达到标准的填写《医保门诊慢性病审核结果告知书》，由临清市乡村振兴局及时通知各镇街帮扶对象到慢病科领取慢性病病历本和告知书，并于每月底之前发放到帮扶对象个人资料袋内。截至目前，已为4578名帮扶对象办理慢性病证，实现应办尽办。